Pagina 49 - Pais Febbraio 2015

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Modello di formula d’impegno da allegare al programma della visita di istruzione
Il sottoscritto, , esercente la potestà genitoriale sul minore ,
dichiara:
1) di aver preso espressa visione del programma del viaggio di istruzione e di accettarlo sen-
za riserve;
2) di consentire (oppure di non consentire) che il minore svolga le attività sportive di cui ai
punti a) e b) del predetto programma, attestando sotto la propria responsabilità che il figlio
ha un livello SUFFICIENTE / BUONO / OTTIMO di conoscenza della relativa disciplina;
3) che il figlio non soffre di allergie e o intolleranze alimentari. Se del caso specificare l’aller-
gia o indicare di seguito eventuali patologie che richiedano particolari attenzioni
;
4) impegnarsi a ritirare il figlio entro ventiquattro ore in caso di infortunio o malattia o quan-
do, ad insindacabile giudizio del responsabile della gita, siano state commesse infrazioni al
codice di comportamento sotto riportato;
5) aver sensibilizzato il figlio al rispetto delle seguenti norme di comportamento:
- ciascun partecipante al viaggio di istruzione è tenuto a attenersi alle direttive impartite
dal responsabile del viaggio e degli accompagnatori;
- ciascun partecipante al viaggio di istruzione è tenuto ad osservare un contegno corretto
e rispettoso nei confronti di terzi, accompagnatori e compagni e ad astenersi dal com-
mettere atti suscettibili di arrecare danni a cose o alla persone, sia nei locali dell’albergo
che in ogni altro momento del viaggio;
- ciascun partecipante al viaggio di istruzione è tenuto a rispettare l’orario di riposo not-
turno astenendosi dall’effettuare turbative e comunque dall’uscire, senza autorizzazione,
dall’alloggio assegnatogli. L’orario di riposo notturno è compreso nella fascia oraria
– ;
- ciascun partecipante al viaggio di istruzione si impegna a non assumere né distribuire
bevande alcoliche e o sostanze stupefacenti, che potranno essere in qualunque momen-
to sequestrate dagli accompagnatori, impregiudicato ogni ulteriore provvedimento;
- ciascun partecipante si impegna a non utilizzare telefoni cellulari durante lo svolgimento
delle attività didattiche e a non allontanarsi mai dalla comitiva senza espressa autoriz-
zazione di un accompagnatore;
- ogni comportamento contrario alle prescrizioni che precedono o comunque ritenuto, a
insindacabile giudizio del responsabile del viaggio, gravemente lesivo delle elementari
norme di civiltà sarà sanzionato con l’esclusione dalla gita come da precedente punto 4).
Data,
firma del genitore
firma dello studente
La presente dichiarazione sarà consegnata in presidenza, debitamente sottoscritta dal genitore
e dall’allievo, a cura del docente coordinatore di classe.